Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек.
Пиелонефритом болеют в основном представительницы женского пола, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткая уретра, близость прямой кишки и половых путей), особенностями гормонального фона, меняющегося как в период беременности , при использовании контрацептивов, так и во время менопаузы. У мужчин развитие пиелонефрита обычно связано с обструктивными процессами (чаще с аденомой или раком предстательной железы) и наблюдается после 40–50 лет; у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит довольно редок.
Наиболее частым возбудителем пиелонефрита являются – кишечная палочка, энтерококки, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, реже – стафилококки, стрептококки, хотя в последнее время сапрофитный стафилококк становится одним из частых возбудителей мочевой инфекции.
Основными путями проникновения инфекции в почку являются уриногенный (восходящий), гематогенный (при наличии острой или хронической инфекции в организме), а нa фоне острых и хронических кишечных инфекций – лимфогенный.
Среди факторов риска пиелонефрита наиболее значимы рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный); дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»); почечнокаменная болезнь; опухоли мочевых путей, аденома предстательной железы; нефроптоз, сверхподвижность почек; пороки развития почек и мочевых путей (удвоение и др.); беременность; сахарный диабет.
Для острого пиелонефрита (или обострения хронического) характерна триада симптомов: повышение температуры тела (до 38–40°С и выше), с ознобом, проливным потом, боли в поясничной области (одно- или двусторонние). Иногда (чаще у женщин) заболевание начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Кроме того, возможны общая разбитость, слабость, мышечные и головная боли, отсутствие аппетита, тошнота, рвота.
Хронический пиелонефрит может быть исходом острого, но чаще развивается исподволь, постепенно, нередко начинается в детском возрасте (чаще у девочек). Больного ничто не беспокоит или возникают жалобы на слабость, повышенную утомляемость, иногда бывают субфебрилитет, познабливание (длительно после простудных заболеваний), возможны ноющие боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия или никтурия), пастозность век по утрам, повышение артериального давления. Нередко единственным проявлением могут быть анемия, трудно поддающаяся лечению (обусловлена длительной интоксикацией).
Лечение пиелонефрита
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, направленным на устранение первопричины в каждом конкретном случае.
Перед началом лечения необходимо получить данные о возбудителе болезни (характер микрофлоры, ее чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам).
Подходы к лечению больных острым и хроническим пиелонефритом различны. Острый пиелонефрит подлежит незамедлительному лечению антибактериальными препаратами, в случае нарушения отока мочи лечение начинают с восстановления пассажа мочи с помощью катетера. Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа – лечение в период обострения (практически не отличается от терапии острого пиелонефрита) и противорецидивное.
Антибактериальные препараты, применяемые при пиелонефрите, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, выводиться с мочой в высоких концентрациях. Используют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидовой кислот, хинолоны, фторхинолоны, растительные антисептики.
Основой антибактериальной терапии являются антибиотики, в первую очередь полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, оксациллин), активно воздействующие на кишечную палочку – главную причину острых инфекций мочевыделительной системы (до 80 %). Их назначают внутрь или (лучше) парентерально в обычной дозировке (2,0– 4,0 г/сут) в течение 7–10 дней. Многие авторы отмечают развитие резистентности к ампициллину (в 30–60 % случаев), что, по-видимому, обусловлено наиболее частым его применением.
Для преодоления устойчивости бактерий к аминопенициллинам их сочетают с клавулановой кислотой, сульбактамом и др. Комбинированные препараты – аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) для приема внутрь и уназин (ампициллин + сульбактам) для парентерального применения – активны в отношении стафилококков и грамотрицательных бактерий, выделяющих b-лактамазы.
Широко применяют и цефалоспорины, обладающие умеренной токсичностью. Для приема внутрь из цефалоспоринов 1-го поколения используют цефалексин (активен в отношении как стафилококков, стрептококков, так и кишечной палочки, клебсиеллы) в дозе 1–2 г/сут (по 0,25 г или 0,5 г 4 раза) в течение 7–14 дней. Для лечения неосложненных бактериальных инфекций наиболее распространены цефалоспорины 2-го поколения, спектр действия которых шире: цефаклор (цеклор) в дозе 0,75 г/сут ( по 0,25 г 3 раза), цефуроксим аксетил (зиннат) в дозе 0,5 г/сут ( по 0,25 г 2 раза ). При осложненных инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения:цефетамет пивоксил, цефиксим, цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум, кефадим).
В последние годы все шире применяются препараты из группы фторхинолонов: офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), норфлоксацин (нолицин), ципрофлоксацин (цифран, ципробай). Они эффективны, хорошо переносимы, применяются 1–2 раза в день.
Нитрофураны близки по действию к антибиотикам широкого спектра действия, они являются средством выбора у беременных. Активны в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры (кишечной палочки, протея, стафилококков). Для предотвращения побочных эффектов рекомендуют обильное питье, антигистаминные препараты и витамины группы В. Наибольшее распространение получили фурадонин и фурагин в дозе 0,2–0,4 г/сут (по 0,1–0,15 г 3 раза в день). При наличии почечной недостаточности опасны нитрофурановые полиневриты.
Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм, налидикс) влияют главным образом на грамотрицательную флору (кишечная палочка, клебсиелла). Поскольку они оказывают умеренный терапевтический эффект, их чаще используют для профилактики обострений, назначая курсами по 10–12 дней в дозе 2,0–4,0 г/сут (по 0,5 г 4 раза). Они малотоксичны.
Нитроксолин (5-НОК) – производное оксихинолина. Чаще назначают для профилактики обострений хронического пиелонефрита курсами по 2–3 нед в дозе 0,4 г/сут (по 0,1 г 4 раза в день).
При наличии противопоказаний к активной антибактериальной терапии фитолечение выходит на первый план. Используют как отдельные травы (толокнянка, лист брусники, пол-пала, марена красильная, цветки василька и т.д.), так и сложные сборы («Фитолизин», «Урофлюкс», «Nyeron Tee» и др.). Например, «Урофлюкс» (кора ивы, листья березы, толокнянки, травы хвоща и золотника, корни рудбекии, лакричника, стальника, корневища злаков) настаивают и пьют по 3–5 чашек в день. Диета при хроническом пиелонефрите близка к физиологической, ограничение соли рекомендуется лишь при артериальной гипертензии и отеках. Употребление жидкости не ограничено. Больным хроническим пиелонефритом с достаточной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (АД не выше 170/100 мм рт.ст.) вне обострения можно рекомендовать санаторно-курортное лечение (обычно питьевые курорты) – Трускавец, Железноводск, Минеральные Воды, Саирме, Карловы Вары. Не противопоказан южный берег Крыма, но противопоказан Байрам-Али.